令和8年度　佐賀県介護職員等による喀痰吸引等実施のための第三号研修　様式集

基本研修　　

【①】【②】受講申込書[様式1]　※印鑑不要

• 【①】受講申込書［様式1-1］ （Word）　 【①】受講申込書［様式1-1］ （PDF）　※印鑑不要
• 【②】受講申込者調書［様式1-2］（Word）  　【②】受講申込者調書［様式1-2］（PDF）　※印鑑不要

指導者養成研修　　

【①】【②】受講申込書[様式2]　※印鑑不要

• 【①】受講申込書［様式2-1］（Word） 【①】受講申込書［様式2-1］（PDF）
• 【②】受講申込者調書［様式2-2］ （Word）【②】受講申込者調書［様式2-2］ （PDF）

現場演習・実地研修

【①】受講申込書[様式3-1]　※印鑑不要

• 【①】受講申込書［様式3-1］（Word） 　【①】受講申込書［様式3-1］（PDF） 

【②】受講申込者調書[様式3-2]　※印鑑不要

• 【②】受講申込書［様式3-2］（Word） 　【②】受講申込書［様式3-2］（PDF） 

【③】同意書[様式4]　※要署名　印鑑不要

• 【③】同意書［様式4］（PDF）

【⑦】現場演習　実績報告書[様式5]　※要署名　印鑑不要

• 【⑦】現場演習　実績報告書［様式5］（PDF) 

【⑧】現場演習　評価票　※要署名　印鑑不要

• 【⑧】現場演習　評価表（PDF)

【⑨】実地研修　実績報告書[様式5]　※要署名　印鑑不要

• 【⑨】実地研修　実績報告書［様式5］（PDF）

【⑩】実地研修　評価票　※要署名　印鑑不要

•  【⑩】実地研修　評価票（PDF)

医師の指示書[参考②]　※要署名　印鑑不要

• 医師の指示書［参考②］（PDF）

計画書[参考③]　※要署名

•   計画書［参考③］（PDF）

ヒヤリハット・アクシデント報告書[参考④]　※要署名

•  ヒヤリハット・アクシデント報告書［参考④］(PDF)

取引先登録データ用紙

• 振込先登録データ用紙（Word） 　振込先登録データ用紙（PDF）

中断・中止理由書[様式6]　※要署名

•  中断・中止理由書［様式6］（PDF）